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L’ASSURANCE MALADIE

 

L’assurance maladie en France est une des quatre branches de la Sécurité sociale en France. Elle fait intervenir des organismes paritaires composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés gérant un service public. Elle est constituée de trois principaux régimes :

  • le régime général, géré par l'Assurance Maladie, l'assureur solidaire de quatre personnes sur cinq en France ;
  • le régime agricole, géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA), couvre les exploitants et les salariés agricoles ;
  • le régime social des indépendants (RSI) couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales

 

Que rembourse l’assurance maladie obligatoire ?

L’Assurance Maladie est le dispositif de solidarité obligatoire qui permet à chacun de faire face aux risques financiers consécutifs à la dégradation (temporaire ou permanente) de son état de santé. Celle-ci fixe pour chaque acte (ex hospitalisation) ou produit :

  • une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence,
  • un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.

La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire s’appelle le « ticket modérateur ».

Dans certains cas, la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire peut être très inférieure au prix réellement payé. Et dans d’autres cas, le produit ou l’acte en question ne sont même pas pris en charge par la sécurité sociale, et vous devez, dans ce cas, le payer vous-même dans son intégralité, ou souscrire une assurance santé complémentaire qui peut couvrir, totalement ou partiellement, vos dépenses, et ce selon la nature de contrat que vous avez.

 

Que rembourse l’assurance maladie complémentaire ?

Le schéma suivant permet de comprendre la différence entre vos dépenses réelles, ce que couvre l‘assurance maladie obligatoire, ce que votre complémentaire santé peut vous rembourser, et ce qui peut rester éventuellement à votre charge (Selon le type de contrat de votre complémentaire santé).

Dépenses réelles Dépassements Dépassements Vous (montant restant éventuellement à votre charge)
Base de remboursement Ticket modérateur Votre complémentaire santé
(en fonction de vos garanties)
Franchise ou participation forfaitaire Vous
Montant du remboursement de
l’assurance maladie obligatoire
(« Sécurité sociale »)
Assurance maladie obligatoire

Source : Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (UNOAMC)

 

Garanties de l’assurance santé complémentaire :

Les garanties de l’assurance santé complémentaire diffèrent selon la compagnie et le contrat choisi, ci-après les plus répandus :

  • Soins courants
  • Pharmacie
  • Hospitalisation
  • Optique et dentaire
  • Radiologie et de laboratoire
  • Maternité
  • Auxiliaire médicaux
  • Cures thermales

Les bonnes questions à poser :

-       Pour l’hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière, frais d’accompagnement…) :

-       Pour les soins courants (honoraires des médecins, sages-femmes et auxiliaires médicaux, imagerie et radiologie, analyses médicales…) : Pour la pharmacie Pour les dépenses d’optique (lunettes, lentilles, opération de la myopie…) :

-       Les frais de séjour sont-ils pris en charge dans tous les types d’établissements ?

  • Y a-t-il des limitations de durée de prise en charge, par exemple pour la psychiatrie ou pour la rééducation ?

-       Le forfait journalier hospitalier est-il remboursé ? Pour quel montant et quelle durée ?

-       La complémentaire rembourse-t-elle une chambre particulière ? Pour quel montant et quelle durée ?

-       Est-ce que je consulte souvent des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires ? Si oui, la complémentaire rembourset- elle ces dépassements ? Jusqu’à quel niveau ?

-       La complémentaire rembourse-t-elle certains actes non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (ostéopathie…) ?

-       Quelles sont les catégories de médicaments (couleur de vignette) remboursées par la complémentaire ? A quelle hauteur ?

-       La complémentaire rembourse-t-elle des médicaments ou des vaccins non remboursés par l’assurance maladie obligatoire ?

-       Y a-t-il un plafond de remboursement pour les lunettes ou les lentilles ? Sur quelle durée?

-       Y a-t-il un nombre maximum de paires de lunettes ou de lentilles remboursées par an ?

-       La complémentaire rembourse-t-elle les lentilles qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire ?

-       La complémentaire rembourse-t-elle les lentilles qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire ?

-       Pour les soins dentaires (soins, inlays et onlays, prothèses dentaires, orthodontie…) :

-       Y a-t-il un plafond annuel de remboursement pour les prothèses dentaires ? Pour l’orthodontie ? Pour d’autres actes ?

-       La complémentaire rembourse-t-elle certains actes qui ne sont pas remboursés par l‘assurance maladie obligatoire ? Si oui lesquels (implants, certaines prothèses…) ?